Angst overwinnen in veilige vr-omgeving
Virtuele omgevingen blijken een ideale omgeving om mensen te helpen bij het overwinnen of leren omgaan met allerlei angsten die hen hinderen in het dagelijks leven.
“Laatst hebben we een patiënte met een psychose twee weken lang in een lege supermarkt boodschappen laten doen. Zo konden we haar stapje voor stapje leren omgaan met haar achterdocht en angst”, vertelt assistent professor Wim Veling van de Rijksuniversiteit Groningen. De therapie die hij beschrijft vond niet plaats in de echte wereld, maar in virtual reality (vr). “In het echt had ze zoiets nooit gedurfd. En waarschijnlijk hadden we ook geen supermarkt bereid gevonden twee weken lang dicht te gaan voor therapiesessies.”
Veling werkt als psychiater en hoofd behandelzaken op de Polikliniek Psychosen in het Universitair Centrum Psychiatrie van het UMC Groningen. Daar komen mensen die een psychose hebben. Dat is een ingrijpende ervaring. Cliënten horen vaak stemmen of zien beelden die anderen niet waarnemen. Daardoor kunnen ze angstig en verward zijn. Ook concentratie- en geheugenklachten komen voor.
Blootstellingstherapie
Mensen met een psychose hebben vaak moeite met sociale situaties. “Door hun genetische aanleg of door trauma’s in hun kindertijd reageren ze eerder met stress en paranoia op omgevingsprikkels”, zegt Veling. “Ze kunnen het heel moeilijk hebben met heel gewone dingen, zoals boodschappen doen, de bus pakken of door een winkelstraat lopen. Ze hebben vaak een onterechte vrees dat er in een sociale situatie iets heel ergs zal gebeuren, of dat de situatie hen te veel zal worden. Maar het gevaar is groot dat ze daardoor in een vicieuze cirkel terecht komen. Ze worden voor steeds meer situaties bang en hun wereld wordt kleiner en kleiner.”
Eén van de manieren om die vicieuze cirkel te doorbreken, is blootstellingstherapie. Daarbij zoeken mensen, onder begeleiding van een behandelaar, juist sociale situaties op die ze eng vinden. Maar bij mensen die gevoelig zijn voor psychoses, is die behandelvorm vaak niet mogelijk. “Wanneer je iemand met achtervolgingswaan vraagt de straat op te gaan om te oefenen, zal die in veel gevallen weigeren. Hij of zij zal zeggen: ‘Hoe kun je dat van me vragen? Je weet toch dat ze achter me aanzitten en me misschien wel willen vermoorden?’”
Vr kan ervoor zorgen dat cliënten in de veilige omgeving van een spreekkamer, onder begeleiding van een behandelaar, kunnen oefenen met sociale situaties die ze anders te eng zouden vinden. “Ze weten dat ze niet echt in gevaar zijn. Daardoor wordt de drempel om mee te doen veel lager.” Daarnaast biedt vr de mogelijkheid om precies die situaties na te bouwen waarvoor de cliënt bang is.
Vr-omgevingen
Velings afdeling beschikt over vier vr-omgevingen, allemaal gebouwd door het Delftse bedrijf CleVR. Het gaat om een café, een winkelcentrum, een supermarkt en een bus. Deze vr-omgevingen zijn bevolkt met avatars. De moeilijkheidsgraad van de omgevingen is aanpasbaar. “We kunnen bijvoorbeeld bepalen hoe druk het is en of de avatars vriendelijk, neutraal of onvriendelijk kijken.”
De therapeut kan daardoor heel precies de intensiteit van de ervaring instellen. Door te letten op de reactie van de persoon, kan hij of zij zien of er misschien een tandje bij of af moet. “Bij een normale therapie analyseer je samen achteraf met de cliënt waarom deze in bepaalde situaties angst ervaart. Kan hij of zij een voorbeeld geven? Wat gebeurde er toen? Wat dacht en voelde hij of zij?
Het nadeel daarvan is dat je afhankelijk bent van de herinnering van de cliënt.” Het voordeel van virtual reality is dat de therapeut mee kan kijken. “Je ziet exact wat er gebeurt en hoe iemand reageert. Daardoor begrijp je beter waar het mis gaat, kun je betere feedback geven en een betere behandeling samenstellen.”
Therapeut wordt avatar
Veling gebruikt sinds kort bovendien een systeem waarbij het mogelijk is voor de therapeut om in de huid van een avatar te kruipen. “Als therapeut heb je daarbij twee schermen. Op het ene scherm zie je wat de cliënt ziet. Het andere scherm is een bedieningsscherm. Daarmee kun je de motoriek en mimiek van de avatar aanpassen. Ook kun je spreken via de avatar. Je eigen stem wordt daarbij gedempt. De cliënt hoort er een vervormde versie van, zodat hij of zij echt de illusie heeft dat de avatar spreekt.”
Op deze manier behandelt het team van Veling tbs’ers om te leren omgaan met agressie. “Dat is voor hen heel moeilijk. In theorie snappen ze best dat geweld geen oplossing is. Ze weten dat als ze kwaad worden ze eigenlijk beter eerst tot tien kunnen tellen. Maar als puntje bij paaltje komt en ze bijvoorbeeld geprovoceerd worden, gaat het toch vaak weer mis.”
Omdat het bij deze patiënten niet mogelijk is agressietraining in het echte leven te doen, doen therapeuten vaak rollenspellen. “Maar die situaties zijn vaak weinig levensecht. Je zit dan gewoon in het kantoortje van je therapeut, die net doet of hij iemand anders is. Dat heeft niet altijd effect. Bovendien willen tbs’er er niet altijd aan mee doen.”
Alternatief voor rollenspel
In vr kunnen deze rollenspellen realistischer worden uitgevoerd. “De therapeut speelt dan bijvoorbeeld voor portier bij een disco. Tbs’er zijn gevoelig voor situaties waar hen onrecht wordt aangedaan. De portier kan de tbs’er de toegang verhinderen, maar ondertussen wel anderen binnenlaten.” Via gebaren en uitspraken kan de therapeut de cliënt nog verder uitdagen. “Door bijvoorbeeld een middelvinger op te steken of de cliënt in zijn gezicht uit te lachen.”
Bron: CleVR. Een virtuele portier daagt de cliënt uit.
Sociale angst
Ook assistent professor Willem-Paul Brinkman van de TU Delft onderzoekt de mogelijkheden van virtuele therapie. Hij concentreert zich daarbij op mensen met een angststoornis en wil graag weten of het mogelijk is deze personen thuis in vr zelfstandig te laten oefenen met situaties die eng voor hen zijn. Volgens cijfers van het Trimbos Instituut lijdt twintig procent van de Nederlanders gedurende één of meer periodes in zijn of haar leven aan een angststoornis. Een angst wordt een stoornis, wanneer deze iemand hindert in het dagelijks leven.
Sociale angst is één van de meest voorkomende angststoornissen. Bijna één miljoen Nederlanders in de leeftijd van 20 tot 65 jaar lijdt er op enig moment in zijn of haar leven aan. Deze personen zijn bang voor situaties waarin anderen hen mogelijk zullen beoordelen, zoals tijdens een gesprek, of wanneer ze iemand voor het eerst ontmoeten. Een sociaal angstig persoon zal contact met anderen zoveel mogelijk proberen te vermijden, en kan daardoor in een sociaal isolement terecht komen. Brinkman ontwikkelt voor hen vr-trainingen die ze thuis kunnen volgen. “Door de blootstellingstherapie kunnen ze langzaam gewend raken aan situaties waarvoor ze bang zijn,” zegt hij. “De eerste reactie vaak is om te gaan vechten of weg te rennen. Maar als je lang genoeg volhoudt en in de situatie blijft, gaat het scherpe randje van de angst eraf, en vermindert deze stapje voor stapje. Onder de voorwaarde dat je niet meteen begint met de allerengste situatie die je je kunt voorstellen, maar je incasseringsvermogen langzaam opbouwt.”
Virtueel daten
Bij het ontwikkelen van de vr-omgevingen concentreert het team van Brinkman zich op de elementen die angst oproepen. “Als je mensen met een sociale fobie wilt helpen, dan maakt het weinig uit hoe gebouwen en andere omgevingsfactoren eruit zien. Die mogen dus best schetsmatig zijn. Maar je moet wel heel veel aandacht besteden aan de virtuele karakters: hun manier van kijken, hun gebaren en lichaamshouding, de dingen die ze zeggen en de toon waarop. Daarnaast moet het stressniveau van de software instelbaar zijn.”
Het team van Brinkman bouwde negentien verschillende sociale situaties die mensen virtueel kunnen beleven. Daarbij gaat het bijvoorbeeld om een blind date in een restaurant, een sollicitatiegesprek, ontmoetingen met vreemden op feestjes, een doktersbezoek en een bezoek aan een kledingwinkel. De virtuele karakters in deze situaties houden de conversatie gaande door vragen te stellen en te reageren op de antwoorden van de vr-gebruiker. Die reacties kunnen meer of minder vriendelijk zijn, afhankelijk van hoe snel de gebruiker bang wordt. Daarnaast kan extra angst worden opgeroepen via de mimiek en de motoriek van de avatars. Een avatar kan een gebruiker bijvoorbeeld langdurig zwijgend aankijken of ongeïnteresseerdheid uitstralen door onderuit te zakken.
Bron: TU Delft. Ga op een virtuele blind date, om je sociale fobie te overkomen.
Praatje maken met een vreemde
Voor het voeren van conversaties maakt de software gebruik van spraakherkenning in combinatie met een aantal handige trucs. Deelnemers krijgen de instructie om geen vragen te stellen aan de avatars. De virtuele karakters leiden het gesprek. Ze wachten totdat de persoon met de sociale fobie geantwoord heeft, en reageren schijnbaar op dat antwoord met een volgende opmerking. Omdat het enkel de bedoeling is om mensen bloot te stellen aan sociale angst, zijn de dialogen niet hyperrealistisch. De avatar houdt enkel het gesprek gaande, vaak door het doen van heel algemene uitspraken.
Een conversatie waarbij iemand oefent om een praatje met een vreemde te maken, kan er bijvoorbeeld zo uitzien. Virtueel karakter: “Als ik met de trein reis, weet u dan misschien hoe ik weet wanneer ik uit moet stappen?” Gebruiker: “U kunt letten op de gesproken aankondigingen in de trein.” Virtueel karakter: “Oh, dan zal ik daarop letten. Dank u wel.” In een kledingwinkel kan de verkoper bijvoorbeeld vragen: “In welke prijsklasse bent u op zoek?” Na het antwoord van de vr-gebruiker zegt het karakter vervolgens: “Oké, dat is prima”, ongeacht de bedragen die iemand noemt.
Virtuele coach
Om ervoor te zorgen dat mensen de therapie thuis veilig kunnen volgen, meet de software regelmatig hoe het met de gebruiker gaat. Dat kan door de deelnemer te vragen hoe eng hij of zij een situatie vond, maar het kan ook via bijvoorbeeld hartslagmetingen. Afhankelijk van dat angstniveau, kan de software de schrikwekkende elementen in de virtuele omgeving automatisch bijstellen. Een virtuele coach helpt daarnaast, door gerichte vragen te stellen, bij het formuleren van een concreet en haalbaar behandeldoel. Ook probeert de coach de deelnemer te motiveren om de therapie trouw te blijven volgen, bijvoorbeeld door aan de hand van hartslagdata te laten zien dat de therapie aanslaat. Een echte therapeut kan daarnaast op afstand de voortgang van de cliënt in de gaten houden en het trainingsprogramma eventueel bijstellen.
Niet zelf experimenteren
Zelf experimenteren met blootstellingstherapie in vr, zonder professionele begeleiding, raadt Brinkman overigens af. “Net zoals je niet zelf kunt experimenteren met medicijnen. Wanneer de therapie niet goed gebeurt, kan de angst ook verergeren. Dat geldt bijvoorbeeld wanneer je, als de angst te hoog oploopt, vertrekt uit een beangstigende virtuele omgeving. In zo’n geval versterk en bevestig je juist je angst.”
Ook gamefanaten moeten de onderzoekers teleurstellen. Zij zullen over het algemeen weinig plezier beleven aan therapeutische vr-omgevingen. Veling: “Als ik zelf rondloop in zo’n vr-omgeving, dan doet dat mij niks. Het kan me dan ook nog steeds verbazen hoe goed een vr-omgeving werkt bij het behandelen van allerlei fobieën.” Brinkman: “Wanneer ik iemand zonder een angststoornis weleens laat rondkijken in één van onze programma’s, zegt die vaak: ‘kan het niet wat spannender?’ Voor zo iemand is zo’n therapieomgeving saai. Maar voor de mensen voor wie de therapie bedoeld is, is het juist heel spannend.”
PTSS
Assistent professor Willem-Paul Brinkman van de TU Delft werkt aan een vr-behandeling die mensen met een posttraumatische stressstoornis (PTSS) thuis kunnen volgen. Ongeveer 1,2 miljoen Nederlanders lijden aan deze stoornis. Die ontstaat door een pijnlijke gebeurtenis zoals oorlog, een verkrachting of een verkeersongeval. Behandeling bestaat uit gecontroleerde blootstelling aan de pijnlijke herinneringen die ten grondslag liggen aan de PTSS. Veel slachtoffers haken echter vroegtijdig af, omdat de behandeling te confronterend voor hen is. Brinkman: “Mensen met dit syndroom denken liever niet terug aan hun traumatische ervaringen. Ze proberen te vermijden om aan hun herinneringen te denken. Bij blootstellingstherapie vragen we hen juist om daar wel weer over na te denken. Op den duur kan dat ervoor zorgen dat ze beter met hun herinneringen om kunnen gaan.”
Bron: TU Delft. VR kan helpen bij PTSS, door gecontroleerde blootstelling aan de trauimatische gebeurtenis.
Brinkman ontwerpt een vr-systeem waarmee cliënten zelf, stapje voor stapje, de gebeurtenissen kunnen terughalen. Een elektronische coach geeft achtergrondinformatie over het omgaan met PTSS, spoort hem of haar aan om de therapie te volgen en begeleidt de cliënt tijdens de herbeleving. Het bouwen van een vr-omgeving is een eindstadium in hun therapie. “In eerste instantie moedigt de virtuele coach cliënten aan om terug te gaan in de tijd en de periode waarin hun trauma ontstaan is zo gedetailleerd en persoonlijk mogelijk te beschrijven. Dat doet de software door continu gestructureerd door te vragen.” Wanneer het bijvoorbeeld gaat om militairen die aanwezig waren bij een bepaalde missie, zal het systeem de gebruiker vragen om foto’s en plattegronden te uploaden van het gebied. Het uiteindelijk nabouwen van de situatie in vr is een manier om hen nog dieper na te laten nadenken over de omstandigheden waarin ze hun trauma opliepen. “Hoe persoonlijker de therapie wordt en hoe meer deze de situaties kan oproepen waarbinnen het trauma is opgelopen, hoe effectiever deze kan zijn.”